一文看完“艾滋病” - 发病特征 - 重庆市艾滋病防治工作宣传教育网

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一、病原学

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的，以人体CD4+淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，疾病后期可继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患。

HIV病毒是一种逆转录病毒，HIV-1型和HIV-2型是迄今发现的具相似流行病学特征的两个不同血清型，HIV-1型是引起世界流行的最主要型别，HIV-2型最初在非洲西部地区发现。HV-2型的致病力可能低于HIV-1型，基因型和表型不同，HIV-2型病情进展慢，母婴传播率低。HIV感染后数周至数月内，多数人出现急性、自限性单核细胞增多样疾病表现，持续1~2周，在未出现其他临床表现的数月甚至数年内，感染可无症状或体征。如无抗HIV治疗，感染者最终发展为AIDS，AIDS病死率高。研究表明，未经治疗的患者存活时间在发展中国家小于1年，在发达国家于确诊后3~5年死亡。

HIV抗体筛查试验，是一类初步了解机体血液或体液中有无HIV抗体的检测方法。常用的检测方法有酶联免吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、免疫凝集试验、免疫层析试验、免疫渗滤试验和抗原抗体联合检测试验。

HIV补充试验，是在获得筛查试验结果后，为了准确判断，继续检测机体血液或体液中有无 HIV抗体或核酸的方法，包括抗体确诊试验和核酸试验。抗体确证试验包括免疫印迹实验、条带/线性免疫试验、免疫层析试验、免疫渗滤试验及特定条件下的替代试验。核酸试验包括核酸定性试验和核酸定量试验。

窗口期，是指从HIV感染人体到感染者血清中的 HIV 抗体、抗原或核酸等感染标志物能被检测出之前的时期。在窗口期的血液已有感染性。现有诊断技术检测 HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右。儿童体内存在母体HIV抗体，可持续到15月龄。辅助T细胞（CD4+）计数或百分比检测、病毒载量检测，常用来评估病情进展及治疗效果，帮助临床医生明确治疗方案。

二、流行病学

01 传染源

传染原为HIV感染者和AIDS患者。

02 传播途径

主要通过性接触传播（异性或同性）、血液、母婴传播。

1.血液传播

比如有伤口的皮肤或粘膜接触血液、脑脊液或者精液等体液。使用HIV污染的针头和注射器，包括静脉吸毒者共用针具，使用被感染的血或者成分血，移植HIV感染者的组织或者器官。

2.性行为传播

通过性行为感染HIV的危险性低于其他大多数性病；但如果患有其他性病，尤其是生殖器溃疡，会增加HIV感染机会。性行为传播HIV取决于性行为方式和危险行为的发生频率，如不使用安全套、同时有多个性伴侣。

3.母婴传播

HIV可经母体传给胎儿。➊15%-35%HIV阳性母亲生育的婴儿，出生时经过胎盘感染。➋HIV 感染的妇女通过哺乳感染婴儿占母婴传播的半数。对妊娠妇女给予抗反转录病毒治疗，如使用齐多夫定治疗可显著降低母婴传播的发生。最新报道，在孕期给HIV感染的孕妇及其新生儿服用抗反转录病毒药物，并结合剖宫产、人工喂养等措施，可使母婴传染率降低至2%。

4.其他

因被针头或其他尖锐物体刺伤而直接暴露于HIV感染者血液的医务人员血清阳转率低于0.5%，远远低于同种暴露方式下乙肝病毒感染血清抗体阳转率（约25%）。不安全注射造成的传播达5%。

未见报道唾液、眼泪、尿和气管分泌物传播HIV。一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染HIV；HIV不会经马桶圈、电话机、餐饮具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播，无实验室或流行病学证据显示昆虫叮咬会传播HIV。

03 易感人群

人群普遍易感。

患有其他性传播性疾病尤其是生殖器溃疡，可增加易感性。目前发现，HIV主要与结核分枝杆菌感染有交互作用。结核病隐性感染者如果感染了HIV，可增加结核病的发生率，患结核病的危险会增加6~8 倍。其他与 HIV感染发生不良交互作用的有;肺炎球菌感染、非伤寒型沙门菌病、恶性疟疾和内脏利什曼原虫病。

04 自然因素和社会因素

1981年，艾滋病首次作为一个临床综合征被发现。但回顾性调查发现，20世纪70年代或者更早，在非洲、欧洲、海地、美国几个地区和国家曾出现过单个病例。据估计 2003年全球 HIV 感染者/AIDS病例近4000万，病例最多的是撒哈拉南部非洲地区（约190万）、北美（约100万）。2003年全球AIDS病例死亡近310万;流行继续扩大，估计新感染者近500万，儿童HIV/AIDS 250万。

许多发展中国家 AIDS病例数较高，但报告情况不理想，且监测重点是 HIV感染病例而不是 AIDS 病例。多个发达国家，AIDS 病例的危险行为和危险因素的分布在过去十年中发生了改变。例如，虽然在美国 AIDS 的流行主要归于男同性恋者，但静脉吸毒在其他一些国家已成为主要危险因素。

20世纪 80年代中期以前，美国和其他发达国家的HIV年感染率突然下降，之后在最主要的高危人群中维持相对较低的水平。然而，撒哈拉南部非洲地区的感染情况仍然严重，HIV 年发病率持续在高水平。撒哈拉南部非洲外的地区，如加勒比海地区、南亚和东南亚，15~49岁的人群HIV 流行率较高（超过1%）。我国和印度近年来感染者增加，应给予更多的流行病学关注。

三、临床诊疗

01 潜伏期、传染期

1.潜伏期

潜伏期的长短与人体的免疫功能和病毒量有关，病毒量越高，潜伏期越短，平均潜伏期为2～10年，一旦出现临床艾滋病，多于18个月内死亡。虽然从感染到检测到抗体通常要1~3个月，但经观察从感染到诊断为 AIDS的时间最短不到1年，最长15年。20世纪90年代中期以来，大多数国家越来越多地使用抗病毒治疗，减少了AIDS发病。

2.传染期

推测可能从感染 HIⅣ开始到生命结束前。感染后第1个月传染性较高，当病毒载量增高临床表现恶化，伴有其他性传播疾病时，传染性会增加。

02 诊断标准

《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》（WS 293—2019）

1.诊断依据

（1）流行病学史∶

①患有性病或有性病史;

②有不安全性生活史（包括同性和异性性接触）;

③有共用注射器吸毒史;

④有医源性感染史;

⑤有职业暴露史;

⑥HIV感染者或 AIDS患者的配偶或性伴侣;

⑦HIV/AIDS 母亲所生子女。

（2）临床表现∶

①急性 HIV 感染综合征;

②持续性全身性淋巴结病;

③HIV感染中后期临床表现。

1）免疫系统轻度缺陷时的临床表现

①成人及15岁（含15岁）以上青少年。A组临床表现;不明原因体重减轻，不超过原体重的10%;反复发作的上呼吸道感染，近6个月内≥2次;带状疱疹;口角炎、唇炎;反复发作的口腔溃疡，近6个月内≥2次;结节性痒疹;脂溢性皮炎;甲癣。

②15岁以下儿童。D组临床表现∶不明原因的肝脾大;结节性痒疹;反复发作或持续性上呼吸道感染;带状疱疹;广泛的疣病毒感染;广泛性传染性软疣感染;线形齿龈红斑;口角炎、唇炎;反复发作的口腔溃疡;不明原因的持续的腮腺肿大;甲癣。

2）免疫系统中度缺陷时的临床表现

①成人及15岁（含15岁）以上青少年。B组临床表现∶不明原因体重减轻，超过原体重10%;不明原因的腹泻，持续超过1个月;不明原因的发热，间歇或持续超过1个月;持续口腔念珠菌感染;口腔黏膜毛状白斑;肺结核病（现症的）;严重的细菌感染（如肺炎，体腔或内脏脓肿、脓性肌炎、骨和关节感染、脑膜炎、菌血症）;急性坏死性溃疡性牙龈炎、牙周炎或口腔炎;不明原因的贫血（血红蛋白<80g/L）和中性粒细胞减少（中性粒细胞数<0.5×10°/L）或血小板减少症（血小板数<50×109/L），时间持续超过1 个月。

②15岁以下儿童。E组临床表现∶不明原因的中度营养不良;不明原因的持续腹泻;不明原因的发热（>37.5℃，反复或持续1个月以上）;口咽部念珠菌感染（出生6~8周内除外）;口腔黏膜毛状白斑;急性坏死性溃疡性牙龈炎、牙周炎或口腔炎;淋巴结核;肺结核病;反复发作的严重细菌性肺炎;有症状的淋巴间质性肺炎;慢性 HIV相关性肺病，包括支气管扩张;不明原因的贫血（血红蛋白<80g/L）和中性粒细胞减少（中性粒细胞数<0.5×10°/L）和/或血小板减少（血小板数<50×109/L）。

3）免疫系统重度缺陷时的临床表现

①成人及15岁（含15岁）以上青少年。C组临床表现;该组临床表现为艾滋病指征性疾病。包括∶HIV消耗综合征;肺孢子菌肺炎;食管念珠菌感染;播散性直菌病（球孢子菌病或组织胞浆菌病）;反复发生的细菌性肺炎，近6个月内≥2次;慢性单纯疱疹病毒感染（口唇、生殖器或肛门直肠）超过1个月;任何内脏器官单纯疱疹病毒感染;巨细胞病毒感染性疾病（除肝、脾、淋巴结以外）;肺外结核病;播散性非结核分枝杆菌病;反复发生的非伤寒沙门菌败血症;慢性隐孢子虫病（伴腹泻、持续>1个月）;慢性等孢子虫病;非典型性播散性利什曼病;卡波西肉瘤;脑或B 细胞非霍奇金淋巴瘤;浸润性宫颈癌;弓形虫脑病;肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎;进行性多灶性脑白质病;HIV脑病;有症状的 HIV 相关性心肌病或肾病;马尔尼菲青霉病。

②15 岁以下儿童。F组临床表现∶该组临床表现及 HIV 相关性疾病为艾滋病指征性疾病。包括∶不明原因的严重消瘦，发育或营养不良;肺孢子菌肺炎;食管、气管、支气管或肺念珠菌感染;播散性真菌病（组织胞浆菌病或球孢子菌病）;反复发作的严重细菌性感染，如脑膜炎、骨或关节感染、体腔或内脏脓肿（肺炎除外）;肺外结核病;播散性非结核分枝杆菌感染;慢性单纯疱疹病毒感染（嘴唇或皮肤）持续1个月以上;任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染;巨细胞病毒感染，包括视网膜炎及其他器官的感染（新生儿期除外）;慢性隐孢子虫病（伴腹泻））;慢性等孢子虫病;有症状的 HIV相关心肌病或肾病;卡波西肉瘤;脑或 B细胞非霍奇金淋巴瘤∶弓形虫脑病（新生儿期除外）;肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎;进行性多灶性脑白质病;HV 关联神经认识障碍。

（3）实验室诊断

因存在检测窗口期，实验室检测需根据情况综合应用抗体检测、核酸检测和 HIV 病毒分离试验。

1）血清学检测

①HIV 抗体筛查试验∶筛查试验结果有反应，提示 HIV抗体可能阳性，需进一步做补充试验予以证实。筛查试验结果无反应，报告HIV抗体阴性。

②HIV抗体确证试验∶确证试验结果阳性，报告 HIV抗体阳性;试验结果阴性，报告 HIV抗体阴性;试验结果不确定，报告 HIV抗体不确定，并应建议2~4周后随访并尽快做 HIV核酸检测。

2）病原学检测

①HIV分离∶试验结果阳性报告 HIV感染，阴性不能排除HIV感染。

②HIV 核酸检测∶试验结果阳性提示 HIV感染，阴性不能排除 HIV感染。

3）CD4+T淋巴细胞检测∶CD4+T淋巴细胞是 HIV/AIDS 诊断、分期、判断疗效及预后的主要免疫学检测指标，分 CD4+T淋巴细胞绝对计数和百分比两类。

①CD4+T淋巴细胞计数∶

在成人及5岁以上儿童和青少年 CD4+T淋巴细胞≥500个/mm³，提示无免疫缺陷;

350~499个/mm³，提示轻度免疫缺陷;

200~349个/mm³，提示中度免疫缺陷;

<200个/mm³，提示重度免疫缺陷。

②CD4+T淋巴细胞百分比:

在5岁以下儿童 CD4+T淋巴细胞百分比：>35%(<12月龄)，或>30%(12~36月龄),或>25%（37~60月龄）,提示无免疫缺陷;

30%~35%（<12月龄）,或25%~30%（12~36月龄），或20%~25%（37~60 月龄）,提示轻度免疫缺陷;

25%~29%（<12月龄）,或 20%~24%（12~36月龄）,或15%~19%（37~60月龄）,提示中度免疫缺陷;

<25%（<12月龄）,或<20%（12~36 月龄）或<15%（37~60月龄）,提示重度免疫缺陷。

2.诊断原则

HIV/AIDS 的诊断原则是以实验室检测为依据，结合临床表现和参考流行病学资料综合进行。HIV抗体和病原学检测是确诊HIV感染的依据;流行病学史是诊断急性期和婴幼儿HIV 感染的重要参考;CD4+T淋巴细胞检测和临床表现是 HIV感染分期诊断的主要依据;AIDS 的指征性疾病是 AIDS 诊断的重要依据。

3.诊断

（1）HIV感染

1）成人、青少年及 18月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断;

①HIV抗体筛查试验有反应和 HIV抗体确证试验阳性;

②HIV 抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性;

③HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5 000CPs/ml;

④有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次 HIV核酸检测均为阳性;

⑤HIV分离试验阳性。

2）18 月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断;

①为 HIV感染母亲所生和两次 HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后采样进行）;

②有医源暴露史，HIV分离试验结果为阳性或两次 HIV核酸检测均为阳性;

③为 HIV 感染母亲所生和 HIV分离试验阳性。

(2)AIDS

1）成人及15岁（含15岁）以上青少年，符合下列一项者即可诊断∶

①HIV感染和 CD4+T淋巴细胞计数<200个/mm²;

②HIV 感染和伴有至少一种成人 AIDS指征性疾病。

2）15岁以下儿童，符合下列一项者即可诊断∶

①HIV感染和 CD4+T淋巴细胞百分比<25%（<12月龄），或<20%(12~36月龄)，或<15%（37~60月龄），或 CD4+T淋巴细胞计数<200/mm²（5~14岁）;

②HIV感染和伴有至少一种儿童特征性疾病（F组临床表现）。

03 临床分类与症状

1.临床分类

1987年美国疾病控制中心(CDC)对HIV感染进行了临床分类，HIV 侵入人体后可分为四期：

（1）I期 急性感染，急性感染可能是亚临床的或以各种临床表现为特征。亚临床型由于症状不明显而漏诊，发生在50%～70%的HIV感染病人。急性疾病典型的表现发生在感染HIV2～4周后，此期间有大量的病毒复制和 CD4+T细胞数量的急剧下降。临床表现为一过性的类似传染性单核细胞增多症样的症状。可出现全身、皮肤、神经性的和胃肠道症状，如发热、盗汗、肌肉和关节酸痛、淋巴结肿大、皮疹、胃肠道黏膜溃疡、恶心、呕吐和腹泻、脑膜脑炎和急性神经炎等。持续3～14日后自然消失。实验室检查可有低CD4+细胞水平和CD4+/CD8+比例下降或倒置、p24抗原血症和/或 HIV 抗体及 HIV 阳性。

（2）Ⅱ期 无症状感染，此期可由原发感染或急性感染症状消失后延伸而来，没有任何临床症状，可延续2～10年或更长，血清中可检出HIV和抗HIV抗体，具有传染性。

（3）Ⅲ期 持续性全身性淋巴结肿大综合征(PGL), 主要表现为在没有其他原因的情况下，除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。直径大于1cm, 质韧，无压痛和粘连，并持续3个月以上或消失后又肿大。组织学仅显示非特异反应的滤泡增生，CD4+细胞下降至0.2×10⁹--0.4×10⁹/L。

（4）IV期 艾滋病，由于T淋巴细胞的大量减少或衰竭，其他免疫细胞功能的严重损伤，导致免疫功能，尤其是细胞免疫功能的严重缺陷，引起严重的机会性感染和肿瘤的发生。本期可出现5种表现：

①非特异性全身症状，如持续1个月以上的发热、腹泻、体重减轻10%以上，而找不出其他原因。

②神经系统症状，如头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等，而无其他原因解释。

③由于细胞免疫功能的缺陷，出现各种机会性感染。如卡氏肺囊虫肺炎、慢性隐球孢子虫病、弓形虫病、隐球菌病、食管支气管和肺念珠菌病、慢性播散性疱疹、进行性多发性白质脑病等。其他感染包括口腔内白斑病、多发性带状疱疹、复发性沙门菌病。

④出现继发性恶性肿瘤，主要是 Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴肉芽肿和原发性颅内淋巴瘤等。

⑤免疫功能缺陷引起的其他感染病症，如慢性淋巴细胞性间质性肺炎等。

1993年美国CDC和WHO对分类进行了修改、将HIV感染分为临床3大类：A类包括急性感染、无症状感染和持续性全身淋巴结肿大综合征；B类出现艾滋病相关临床症状、继发性常见机会性感染和淋巴瘤等；C类病人免疫功能严重缺损、出现各种机会感染和肿瘤以及神经系统症状。

根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞计数分为三级。

1级：CD4+T细胞>0.5×10⁹/L,总淋巴细胞数>2.0×109/L;

2 级：CD4+T细胞0.2×109--0.49×109/L,总淋巴细胞数1.0×10⁹--1.9×109/L；

3级：CD4+T 细胞<0.2×109/L, 总淋巴细胞数<1.0×10⁹/ L。

2.临床症状

HIV感染机体后，随着病毒的复制、机体对病毒感染的免疫反应、CD4细胞的进行性减少引起免疫系统功能的衰竭而导致机会性感染和肿瘤的发生，因病变部位和性质的不同，出现不同的临床症状。以下为艾滋病(IV期)病人常见临床表现：

（1）呼吸系统 虽然多种病原体可引起艾滋病病人的肺部感染，但70%～80%的病人可经历一次或多次肺孢子虫肺炎。在艾滋病因机会性感染死亡的病例中，约一半死于肺孢子虫肺炎。其临床表现主要为慢性咳嗽及短期发热、呼吸急促和发绀、动脉血氧分压降低。此外，其他常见疾病有肺结核、鸟型分枝杆菌综合征、链球菌性肺炎。Kaposi肉瘤也常侵犯肺部。

（2）胃肠系统 口腔和胃肠道的继发性感染，即口腔可出现鹅口疮、溃疡、牙龈炎、口腔炎和脓肿等；食管部的病变可引起吞咽疼痛、咽下困难和胸骨后不适；胃肠道病变引起腹痛、腹泻和便血等。

（3）神经系统表现 本病出现神经系统症状者可达30%～70%。HIV本身、肿瘤和感染都可以侵犯中枢或外周神经系统。局灶性病变可因部位不同而有相应的表现，HIV相关的神经系统并发症有艾滋病痴呆综合征和感觉性周围神经病。

（4）皮肤、黏膜 Kaposi 肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔黏膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡。此外可继发多种皮肤病，如单纯疱疹、带状疱疹、真菌性皮肤病等。

（5）眼部 艾滋病病人眼部受累较为广泛，常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫视网膜脉络膜炎、眼底棉絮状白斑。此外眼部也可受Kaposi肉瘤的侵犯。

04 治疗原则

抗反转录病毒治疗相对有效，以最大限度抑制病毒复制为目的。治疗机会性感染的药物主要是口服复方新诺明，以预防卡氏孢子菌肺炎。所有 HIV 必须接受结核菌素皮肤试验，以评价是否患有活动性肺结核，发现患有活动性肺结核者必须进行抗结核治疗。

五、病例调查与处置

01 不需要对HIV阳性者隔离

隔离是无效和不当措施。对所有住院患者实施普遍防护措施。对AIDS患者实施针对血液、性和母婴传播途径的防护。

02 随时消毒

对血液或体液污染的、被排泄物和分泌物污染的设备、物品等进行消毒，使用含氯制剂进行消毒。

03 献血管理

患者及其性伴不能捐献血液、血浆、器官、组织、细胞、精子或母乳。

04 接触者和传染源告知

任何可能的时候，感染者应当明确告知性伴和共用针头者。医务人员执行告知仅限于下列情况∶病例在咨询后仍拒绝告知伙伴，且医务人员保证告知不会给指征患者带来伤害。注意保护患者隐私。

05 抗病毒治疗

及早对感染进行诊断，常规开展抗反转录病毒治疗和治疗机会性感染。管理AID，患者监测病毒载量和 CD4*细胞计数。青少年和孕妇采用特殊治疗方案。

06 暴露后预防

对于有可能暴露于HIV污染的血液和其他体液的人员实施暴露后预防。基础方案是使用齐多夫定和拉米夫定，疗程4周；扩大方案增加了茚地那韦。

六、预防

艾滋病是一种与行为密切相关的传染性疾病，目前尚无药物可以彻底清除感染者体内的 HIV,也无疫苗可以预防。推行健康促进、行为改变、倡导预防为主是预防和控制 HIV 感染的关键。

01 控制传染源

对病人及无症状携带者采取宣传教育和及时救治措施，防止进一步传播。病人的血、排泄物和分泌物因进行消毒。

02 切断传播途径

1.预防经血传播

确保安全的血液供应，提倡临床合理用血，落实义务献血法，执行无偿献血制度；防止静脉吸毒感染，不共用注射器；防止医源性感染，最好使用一次性器械，医疗器械做好严格的消毒工作。

2.预防经性传播

遵守性道德是预防经性途径传播艾滋病的根本措施，提倡安全性行为，推广使用安全套。

3.预防母婴传播

HIV感染的妇女最好不怀孕，或妊娠期间进行抗病毒治疗，提倡剖宫产，避免母乳喂养，婴儿出生后进行抗病毒治疗。

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