HIV已经变得可预防，可它还在持续蔓延。或许是时候让我们——无论是直是弯——不再对性讳忌莫深了。
    我的朋友Dave经历了两次死亡。他死了，就像我们入睡、恋爱、丢钱和迷路一样：先是缓慢地演进，然后一切突然发生。一次死于身体里的HIV，一次死于精神上的HIV。
    Dave是一个新泽西男孩，热爱列车且当上了地铁驾驶员。20岁时——那个HIV大流行的80年代早期——就在他出柜之后几个月，他不幸感染了。从此他拒绝性行为并决定禁欲。抗逆转录病毒药物救了他一命，但是那个时候的药物只是单一疗法，难免会因为病毒产生抗药性而失效。
40岁的时候，Dave住进了曼哈顿中城的一个高档地区。很多HIV感染者能在那里领到受政府补贴的公寓。你能看到他脸上犹存俊美的风韵和傻傻的甜蜜，看起来非常可爱。紧接着他爱上了一个二十几岁的直男，是那种无关肉体的爱。对这个小男生来说，Dave像是一位自己童年所缺失的耐心父亲。对于Dave来说，这是一段迟到的激情。然而不到一年，他们的友谊就破裂了，因为他们无法满足彼此的需求。他们大吵了一架。那个男生摔门而去，顺便扔下一句恶言：“你被艾滋病弄死最好。”
Dave低下头，反反复复地对我说：“我肯定不会寻短见。但是若是死于HIV，也许是一种解脱。”没过多久，Dave患上了具有耐药性的鹅口疮。他的食道发炎，一吃东西就痛。曾经救他一命的早期HIV药物已经让他体内的病毒产生了耐药性，连当今三联疗法所使用的药物也失效了。他体内的病毒开始疯狂复制。虽然还有一种新的静脉注射抗真菌药物卡泊芬净可以用，但他只用了一天就出院回家。回家不到一周，Dave去世了。
    Dave死于一种病毒，但我认为他也死于失去感和羞耻感。他慢慢地死于污名化的枪林弹雨，死于灼痛的忧伤，自己的隐私被当作致命的武器。他受到令人不安的情绪的伤害，来自异性恋和同性恋世界中对于HIV根深蒂固的偏见。于是有一天，他就死了。
    也许你会说，这是那个时候的事情了，现在已经不是这样了。这句话对吗？显然不对。尽管相关研究突飞猛进，又有新的防治措施，HIV疫情还是在持续蔓延。美国每年有5万HIV新发感染，这个数字从2007年开始保持稳定（1980年时的峰值为13万）。究其原因不在于医学，更多的是行为、心理和文化的因素。
美国疾病预防与控制中心宣布，如果HIV感染以当前幅度持续增长，现在的年轻男同性恋到五十岁时将有一半感染HIV。与同性发生性行为的年轻男性群体中的感染数目一直在增长，尤其是年轻黑人男性。亚特兰大的埃默里大学的一项研究指出，黑人男同性恋和双性恋如果从18岁开始性活跃，那么到30岁的时候就有60%的可能性感染HIV。从全国来看，安全套的使用率一直在下降，无保护肛交越来越多。HIV新发感染在欧洲和亚洲也呈现出相同的趋势。全世界每天都有6300例新发HIV感染。
    疫情还在持续，今年（2015年）在波士顿举行的第21届逆转录病毒和机会感染大会（CROI）传来好消息：“治疗即预防”（Treatment as Prevention，TaSP）这一原则被证明是有效的。一项为期两年的研究“PARTNER”跟踪了800对伴侣，包括异性恋和同性恋，每对情侣都由一个HIV阳性和一个HIV阴性组成。所有研究对象均不持续使用安全套。实验期间共发生了大约45000次插入式性行为。在对HIV阳性的一方进行治疗的情况下，没有一个HIV阴性的人被感染。 “暴露前预防”（Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP）也被证明是有效的。如果你是HIV阴性且正在进行无保护性行为，那么每天吃一片抗HIV病毒药物“特鲁瓦达（Truvada）”能让你被传染的几率降低至少96%。“暴露后预防（Post-Exposure Prophylaxis, PEP）”同样被证明是有效的，它指的是在怀疑有暴露后的72小时内开始，连续服用28天的药物，包括两到三种抗逆转录病毒药物。在一项针对医护人员针刺意外伤害的病例研究中，PEP能降低81%的传染几率。
    虽然听上去简单，但是在取得这一阶段性胜利之前，我们经历了几十年的困惑和冲突，这使得消灭这个疾病的过程十分艰难。
    以PrEP为例，即使PrEP于2012年就在美国被批准应用，如今使用人数却不足1800人。一个男同性恋者告诉我：“如果我们能够穿越回那个黑暗的HIV流行年代，每个人都会用PrEP。但在2014年这是不可能的。”
    不可能的一个理由是担心PrEP可能取代安全套，从而开启一个纵欲狂欢的新时期，使其他性传播疾病更为猖獗。在之前的HIV瘟疫时期，每个人——不管是异性恋还是同性恋——都笼罩在艾滋病的恐惧中，很多同性恋色情场所都关门大吉，关门速度比警察的突袭检查还快。而现在这个相对缓和的时期，HIV感染已经变成了可治疗的慢性疾病，但随之高风险行为开始增长，而且在一些人群中反弹得很厉害。
    这种强烈的反弹来自深刻的隔阂——和感染一同出现的是HIV阳性和HIV阴性者的隔离。其中一些人选择了“血清状态配对”，也就是只与HIV感染情况相同的人发生性行为。人身攻击此起彼伏。那些提倡使用安全套的人被嘲笑为“戴套卫士（condom Nazis）”，而热衷于无套性行为的人被贴上“无套脏鸡（barebacking sluts）”的标签。
   “我们还活在战场上，互相指责别人负有责任、别人是淫荡的、别人传给我HIV却没告诉我，”Mark King说，他是一个HIV感染者，拥有一个深受喜爱且敢言的博客My Fabulous Disease，“在拥抱‘治疗即预防（TaSP）’之前，我们要破除相互对抗的观念。”
    Michael Weinstein是总部在洛杉矶的全美最大的HIV/AIDS相关健康组织艾滋病健康基金会（AHF）的负责人，他也加入了这场论战，把特鲁瓦达叫做“party drug”。在抗议中，一项以#removeWeinstein为推特标签的运动展开了。但是Weinstein正如他那个年代的其他人一样，经历了疫情最严重的时期。他们在80年代建立了AHF，来关怀饱受折磨的艾滋病终末期病人——那些人浑身是创伤，因为肺炎挣扎在存亡边缘，全身耗竭得只剩下骨架。即使HIV从猛虎变成了普通的慢性病，他们仍然提倡必须使用安全套。
    从那时起这个世界变了很多。如今，没有警察会突袭同性恋聚集地，我们有了合法的同性婚姻。
    然而历史上形成的污名化仍然根深蒂固。尽管17个州（2015年）已经实现同性婚姻合法化，还有35个州和至少66个国家将HIV暴露列为犯罪。2008年发生了一起令人震惊的案子，Nick Rhoads在爱荷华州被裁定为传播HIV罪，然而他只是在一次约炮中和别人发生了有安全套的性行为，并且体内病毒载量不可检测（在这样的情况下即使没有安全套也无法传播HIV——译者注），原告也没有因此感染HIV。他在监狱里服刑18个月，终身有了性犯罪的标签。
    阴性还是阳性？婚姻还是监狱？你的命运是哪一种，而这意味着什么？如今的男同性恋受够了挥之不去的污名化，自然而然地厌恶他们负担的医学风险。
科技的发展让人们能够比以往更容易地为其行为承担风险。如今，男男性行为者可以在Grindr和Manhunt等社交软件上即时约炮，他们可能会预先表明自己是HIV阳性或者阴性（比如，Grindr的标签 [tribes]中就有“poz ”一项， 代表HIV阳性）。而在某些社交软件上，你还可以找到PNP这一标签（代表“派对和游戏 [party and play] ”，这其实暗示着他们会使用流行毒品，例如冰毒）。
    有些人坦言，他们就是想要感染病毒，这样他们就可以不用再恐艾，从而只和HIV阳性者发生性关系（但如果不做好安全措施或控制病毒载量，阳性感染者之间发生性行为容易产生交叉感染影响治疗——译者注）。在极端情况下，这种行为被称为“追求疾病（bug-chasing）”，人们故意去寻找HIV阳性的“送礼者（gift givers）”来感染自己。Damon Jacobs今年42岁，住在纽约市，持有家庭与婚姻顾问的执照。他发现自己有上面那种想法后选择了PrEP。“几年前一次分手后，我又回到了反复约会的生活状态，那时安全套已不像以前那样受欢迎。我看到HIV感染者有声有色地活着。我想：如果我不使用避孕套并感染了HIV，嗯…也许这并不是世界上最糟糕的事情。这一想法吓坏了我自己。这事实上不仅是这一个假设，我有让它成真的冲动。”也有些人认为HIV阳性是让人渴望的状态。由于接受抗逆转录病毒治疗的感染者几乎无法传播病毒，部分人会选择只与他们发生性行为。加拿大的HIV/AIDS活动家Marc André-    LeBlanc便在Positive Lite（加拿大的线上HIV杂志）上建议道，“把你的无套性行为限制在和无法检测到病毒载量的阳性感染者上，而避免和阴性炮友无套。”检测不到（病毒载量）已成为新的HIV阴性。而或许比什么都重要的是对肛交的污名，它解释了“精神HIV”为何蔓延。研究表明，对于被动方而言，肛门暴露于HIV的风险比阴道高18倍。然而，正如Jacobs所说，“愉快的肛交是这个社会的禁忌。” 在伦敦一家HIV和性健康诊所担任药物使用顾问的David Stuart也说，“同性性行为被看作是下流的——你不会把伴侣带回家，在父母房子里、你曾住过的屋子中发生它。”但如果没有人承认肛交所唤起的各种情感，那么药物就无法发挥作用。医生的诊所里本应需要有宽容和同情的关怀以遏制疾病的传播，可对肛交的鄙夷却在其中展现。一位匿名大学生在名为My PrEP Experience（我的PrEP经历）的网址上讲述了他的故事。他的两个男朋友分别欺骗了他，其中一个甚至想在中途摘下安全套。然后这个学生想要一点医疗药物的帮助，也就是PrEP。“我们不会给你这种人开处方。”医生却这样告诉他。“我觉得她（医生）已经把我当成妓女，在她看来，这次会诊已经结束了。”最后，处方还是由医生的老板写的，在经过几星期行政和保险层面的折磨后，这个学生才拿到他的药片。在他镇上的130,000人中，他是第一个获得PrEP的。哪怕是一个自信的年轻人也需要在这种羞辱前咬牙坚持。在密歇根州附近为男同志讲授安全性行为的活动家Todd Heywood（他本人为HIV阳性）告诉我，对年轻男性而言，和医生讨论安全套“出问题”或者索要肛门拭子以测试性传播疾病都是非常困难的，而且这种拭子并不为FDA所认可。一个年轻人不得不要求Heywood在郡卫生部门为他辩护，因为工作人员拒绝为他测试肛门衣原体和淋病——而他两者都有。因而，许多男性完全避免谈及HIV和性病问题。旧金山格莱斯顿研究所（Gladstone Institutes）的高级研究员Robert Grant在首次招募年轻人参加特鲁瓦达的开创性研究时感到惊讶：“三分之一的人从未接受过HIV检测——当然我们原则上需要对所有人进行检测（不考虑对方是否已经检测过）——而其中10%已经被感染，且对此并不知情。我们并不是总是能轻松地说出：拿好这张测试结果，然后这里是一些让你保持HIV阴性的方法。”沟通交流总是有益的。PrEP目前要求定期接受医生随访——这种形式允许讨论各种问题。而在检查期间，个人可以接受其它性传播感染的检测。一位接受PrEP的HIV阴性男性JohnSewell告诉我，“定期与医生交谈并得到如何做出决策的建议，这种机会对我来说差不多和PrEP一样有价值。”他的经历得到了第一轮PrEP试验结果的支持，结果显示，哪怕只是参与一项研究并接受咨询也能够降低风险行为。正如英国精神病兼行为医学专家Rupert Whitaker所说，“当今的人们必须想得比安全套更多，他们必须理解病毒载量不可测到的含义、PrEP的潜在风险和回报，以及通过服用HIV药物活到预期寿命的可能性。”仅仅阻止人们死去是不够的，PrEP也是不够的，必须公开讨论疾病和健康的行为驱动因素。没有多少基层医生有信心与同志讨论无套性交、在线社交应用、肛门衣原体和预防的治疗计划。而又有多少同志走进他们的基层医生办公室时能够自在地讨论这些问题呢？是以，在2014年的发达国家，由于“精神HIV”，HIV感染令社会付出的沉重代价丝毫不减。我这里并不是要暗示男同志心理学也该标上一个血红色的H（1982年时代杂志的封面故事用血红色标注了疱疹 [Herpes]，用以提醒生殖器疱疹的无声流行，后来人们才得知其与HIV的传播息息相关——译者注）。我的意思是，在2014年，虽然HIV可治疗和可预防，但依然存在严重的传染性，作为一个男同志要面临难以置信的复杂性。我指的是男同志依然肩负着（往往不为人所见的）混乱情绪和两级分化的信息（直人世界也一样与之斗争）。“沉默等于死亡”，这是最早期艾滋运动家创造的辉煌口号，它号召我们所有人采取行动。但是当前，同志生活中依然被沉默覆盖上阴影——哪怕是在彻底出柜的男同志心中。

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