世卫组织：2024年HIV耐药简报出炉
上传时间：2024-07-10 20:16:18文章来源：白桦林健康资讯
HIV耐药是指由于长期使用抗病毒治疗药物，导致病毒株发生变异，原有的药物对其失去了效果。这不仅会增加患者的治疗难度和成本，还会降低治疗效果，甚至可能导致治疗失败，从而增加患者的死亡率和医疗费用。据估计，全球范围内，HIV耐药患者每年的医疗费用将达到数十亿美元。此外、HIV耐药还可能加剧HIV的传播。因此，HIV耐药对全球公共卫生构成了严重威胁，世卫组织总结了近年来在不同国家和地区的HIV耐药相关研究数据，发布了WHO2024年HIV耐药简报。
一、启动/重新启动抗病毒治疗的成年HIV感染者的耐药性
截至2022年底，全球共有约3900万HIV感染者，其中超过75%的人正在接受规范的抗病毒治疗。WHO推荐将基于DTG的抗病毒治疗方案作为首选方案，并已有116个国家采纳这一建议。同时，74%的低/中等收入国家已经采纳了监测HIV病毒载量的建议。
本次耐药报告中，有11个国家报告了启动抗病毒治疗前成年HIV感染者的DTG基线耐药率，如南苏丹报告的DTG耐药性为0.2%，需要注意的是，这些监测结果可能并不能很好地代表广泛使用DTG等整合酶抑制剂的当下情况。因此，随着基于融合酶抑制剂的抗病毒治疗使用增加，应加强耐药性的监测，并对耐药率增加的任何潜在信号保持警惕。
获得性耐药是指在开始抗病毒治疗后，由于病毒的自然变异或其他因素，导致治疗药物对病毒的疗效下降或失效的现象。
自2018年以来，WHO推荐基于DTG的抗病毒治疗作为成年和青少年HIV感染者的首选一线方案和接受基于非核苷类反转录酶抑制剂的抗病毒治疗未达到病毒学抑制者的首选二线方案。截至2023年7月，116个国家实施了WHO的建议，并将DTG纳入了二线治疗方案。
三、接受基于DTG的方案的HIV感染者的获得性耐药
真实世界研究报告的DTG耐药率明显高于临床研究的结果。本次耐药报告中一项汇总分析了8个HIV队列数据的DTG-RESIST研究，识别了参与者的耐药基因突变模式和DTG耐药风险因素。DTG-RESIST研究在2013年5月-2021年12月间纳入了599例接受DTG治疗后病毒血症并接受基因型耐药检测的HIV感染者，在启动基于DTG的抗病毒治疗前有约7年的抗病毒治疗史，DTG耐药率为6%（36/599）。
DTG耐药风险因素包括使用DTG单药和使用DTG+3TC二联方案（均与三联方案相比较，aOR分别为34.1和9.2），以及存在潜在低或低水平、中等或高水平NRTI耐药（aOR分别为5.2和13.4）。
由于整合酶抑制剂具有较高的耐药屏障，此前预测的获得性DTG耐药率较低，但是，在实际应用中，尤其是在中低收入国家，DTG的耐药率可能会更高，达到19.6%。这些发现强调了对DTG耐药性的监测需求，尤其是在实施标准化、常规化的HIV耐药性监测计划的国家和地区。这有助于及时识别和应对DTG的耐药问题。
婴儿可能在HIV感染的产妇分娩期间感染具有耐药性的HIV毒株，或者因母乳中存在的低水平抗病毒治疗药物或产后未达到治疗剂量的预防性治疗而产生耐药。因此，WHO建议对新诊断HIV感染且未接受抗病毒治疗的婴儿进行耐药性监测。
本次耐药报告中，有一个国家报告了引入基于DTG的ART方案后初治HIV感染婴儿的耐药性调查数据，记录了一例母亲接受基于DTG的抗病毒治疗的婴儿出现了DTG相关耐药。这提示我们需要更进一步的研究来了解这种耐药性是否普遍，以及如何更好地管理这些婴儿的抗病毒治疗。
监测与HIV耐药性有关的项目质量对于长期治疗成功至关重要。耐药报告指出，关键的质量指标包括及时接受抗病毒治疗、治疗留存、病毒载量检测覆盖、及时接受二次病毒载量检测、病毒学抑制、抗病毒治疗药物库存短缺和及时转换为二线抗病毒治疗方案。
引入基于DTG的抗病毒治疗方案为改善HIV感染者的病毒学抑制提供了很好的机会，但与其他抗病毒治疗药物类似，在广泛使用的背景下，相关耐药性会逐渐出现。在高收入国家，个体的耐药性检测常被用于定制抗病毒治疗方案和预测治疗反应，但在大多数医疗资源有限的国家中无法用于常规的疾病管理，此外，替代方案的可及性有限限制了基于检测结果的方案转换。HIV耐药性对抗病毒治疗的长期有效性构成威胁，需要加强耐药性监测以优化人群水平的病毒学抑制，减少可预防的耐药性的出现和传播，否则，可能会大大降低目前推荐方案的疗效。
目前，WHO推荐的PrEP方案包括口服TDF+FTC、DPV（达匹韦林）阴道环和注射长效CAB（卡替拉韦）。需要注意的是，TDF+FTC是一线抗病毒治疗方案的常用药，因此，PrEP与抗病毒治疗之间存在重叠的耐药谱，这对PrEP有效性的潜在影响仍然是WHO所担忧的问题。
近期的研究表明，在使用口服TDF+FTC方案的PrEP使用者中，有20%的人在诊断出HIV感染时存在PrEP相关耐药。这些耐药性可能是由于在未诊断的HIV感染急性期启动PrEP，或者是因为在PrEP使用期间未进行适当的HIV检测和抗病毒治疗。
PrEP耐药性的出现可能会影响PrEP的有效性，并可能对未来的抗病毒治疗造成挑战。例如，如果PrEP使用者在不知情的情况下感染了HIV，并且继续使用PrEP，可能会导致病毒对PrEP中使用的药物产生耐药性，从而影响后续的抗病毒治疗效果。
本次耐药报告总结了2020-2023年间发表的使用口服TDF+FTC方案的PrEP使用者的HIV耐药性研究结果。310例参与者在PrEP期间诊断出HIV感染且有基因型耐药检测结果，其中61例（20%）存在PrEP相关耐药。
基于整合酶抑制剂的抗病毒治疗方案为HIV感染者提供了更快达到病毒学抑制、耐药屏障更高的治疗选择。整体来看，整合酶抑制剂的耐药性发展相对缓慢，但仍然存在一定的风险。例如，在某些中低收入国家，DTG（达卡他韦/替诺福韦）的耐药率有所上升，这可能是由于不恰当的使用或监测不足导致的。
监测耐药性是一个持续的过程，这份WHO 2024年HIV耐药报告提供了关于全球HIV耐药情况的最新信息，对于指导抗病毒治疗方案的选择和优化具有重要意义。
为了提高病毒学抑制率，HIV感染者应该遵循医生的建议并按时服药，确保药物在体内的浓度保持稳定。定期进行病毒载量检测，可以帮助及时发现病毒复制增加的情况，并及时调整治疗方案。此外，避免不安全的性行为和注射毒品等高风险行为可以减少病毒传播的风险，从而降低感染HIV的可能性。保持健康的生活方式，有助于提高免疫系统的功能，从而有助于降低病毒复制水平。
