有关HIV晚发现者的最新定义及其流行病学特点

吕玮教授：对于HIV晚发现者的定义，目前国际上尚没有一个统一的标准。十几年前，欧洲艾滋病共识工作组曾将HIV晚发现者定义为CD4细胞计数＜350个/μL，一些文献和研究则把就诊时CD4细胞计数＜200个/μL作为诊断标准，此时患者出现机会性感染的风险较高。目前研究中大多以CD4细胞计数＜350个/μL作为HIV晚发现者的诊断标准。

关于HIV晚发现者的流行病学，有关数据显示中国艾滋病综合防治信息管理系统（CRIMS）在2006-2014年登记的528,234例HIV感染者中，晚发现者（确诊AIDS或世界卫生组织定义的3和4级HIV/AIDS，或CD4细胞计数＜200个/μL）占比34.0%；未接受抗反转录病毒治疗（ART）的HIV晚发现者在确诊后的第一年内死亡率高达46.1%。

另一项较新近的研究显示，在2009—2017年我国医疗机构新报告的成年HIV/AIDS中，对其基本情况、样本来源、传播途径、流动情况和首次CD4细胞计数检测情况进行分析，结果显示，共有293,187例新报告HIV/AIDS病例，平均年龄为（44.7±15.6）岁,其中HIV晚发现者（确诊HIV感染后91 天内进行过CD4细胞计数＜350个/μL）占68.4%（200,503例）。

总之，如果按照CD4细胞计数＜200个/μL的标准，我国HIV 晚发现者大约占所有确诊HIV感染者的三分之一；而如果按照CD4细胞计数＜350个/μL的标准，其占比甚至达到三分之二。虽然采用不同的诊断标准，患病率有所变化，但总体而言HIV晚发现者人群在我国HIV感染者中占比较大，这是我们不容忽视的现状。

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HIV晚发现者的临床特征、预后结局以及治疗现状

吕玮教授：首先，CD4细胞数量的减少意味着患者免疫功能低下，与CD4>350个/μL的人群相比，更容易出现各种比较严重的机会性感染，甚至可能发生肿瘤。

其次，由于容易合并各种机会性感染和肿瘤，因此晚发现者的病死率较高。欧洲的数据表明，晚发现者的死亡率是非晚发现者的6-13倍；国内的一项研究对一万多例HIV感染者进行的五年随访发现，晚发现死亡风险是非晚发现者的2.89倍。

第三，从长期的影响来看，CD4细胞不仅是机会性感染的独立风险因素，也是患者长期治疗获得有效病毒抑制、治疗后免疫重建不良以及未来出现慢性炎症，即非

艾滋相关并发症的重要危险因素。与早发现、早治疗的HIV感染者相比，HIV晚发现者的治疗成功率更低，且容易出现相关并发症，包括免疫重建炎症综合征（IRIS）等。

第四，HIV晚发现者由于CD4细胞数量比较低，体内相应的炎症水平较高，更容易出现与药物相关的不良反应，例如用药后的代谢影响，体重增加，骨量丢失等。

最后，由于CD4低合并机会性感染及肿瘤，以及免疫重建相对不良等一系列不良预后，HIV晚发现者的治疗相对而言更复杂，患者的住院时间更长，这也导致了个人医疗费用的增高和公共医疗资源的占用等。

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B/F/TAF方案作为我国HIV-1感染晚发现者的初始选择，实现快速病毒抑制方面优于TDF/3TC/EFV

吕玮教授：在本届EACS 2023大会上，我们报道了一项基于我国初治HIV-1晚发现者中的临床研究，比较了比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（B/F/TAF）方案和替诺福韦/拉米夫定/依非韦伦（TDF/3TC/EFV）方案在该类人群中的病毒学应答和免疫学应答。

这是一项开放标签的、随机对照临床试验，共纳入2021年6月至2022年12月期间，来自我国6家艾滋病医疗中心的的初治HIV-1晚发现者。所有患者被随机分配至TDF/3TC/EFV（A组）或B/F/TAF（B组）进行治疗。在基线、4周、12周和24周测量血清HIV病毒载量和CD4⁺ T细胞计数。在PP和ITT分析中，将12周时HIV RNA< 50 copies/mL的患者比例作为主要终点，其他时间点的病毒载量和CD4细胞计数的变化作为次要终点。

最终，研究共招募到了200例受试者，平均年龄为43.0±13.8岁，男性83.5%，HBV合并感染率为4%，HCV合并感染率2.5%，HIV病毒载量平均为4.7±0.7 Log copies/mL，CD4细胞计数平均为109±74个/μL。其中A组99例、B组101例，两组患者在基线时的临床特征均相似。截至2023年4月，分别有178/200（89%）和156/200（78%）的受试者完成了12周和24周的随访。

PP分析显示，B组67.9%（57/84）的患者在12周时实现了病毒学抑制（HIV RNA < 50 copies/mL），而A组仅为48.1%（37/77，P<0.01），ITT分析进一步证明了上述结果。综上所述，两组受试者在改善免疫功能方面表现相似，与TDF/3TC/EFV方案相比，B/F/TAF作为我国HIV-1晚发现者的初始选择，在实现快速病毒抑制、尤其是在前三个月的治疗中表现更加优异。

目前为止，国内外对于HIV晚发现者治疗药物之间的比较研究比较缺乏。我们这项200例的随机、开放、多中心临床研究尽管目前仅获得了24周的结果，但在某种程度上填补了这方面研究的空白，也为我国HIV晚发现者的临床治疗策略提供一定的临床研究依据。

一方面，对于HIV晚发现者的抗病毒治疗，七天之内快速降低病毒，实现病毒学抑制，降低病毒储存库以及长期慢性炎症反应都具有非常重要的意义。这项研究证实了B/F/TAF与TDF/3TC/EFV相比，具有快速降病毒的优势。另一方面对于HIV晚发现者的免疫重建，从24周的结果来看，这两种药物没有明显差异。在这样强有力的药物下，整合酶免疫制剂是否具有更多优势，能否更好地实现免疫重建，我们也期待后续48周的结果。

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我国HIV晚发现者的诊断和管理策略尚待提高

吕玮教授：近年来，国内专家开始越来越关注HIV晚发现的患者人群，我们先后组织了一些有关HIV晚发现者临床诊疗的学术交流会。通过组织大学一起学习交流，我们不断更新着对于HIV晚发现者的认识，包括这部分人群的流行趋势、临床危害及诊疗措施，以及如何更加优化地选择药物等等。然而但到目前为止，临床研究仍较缺乏。

早发现、早治疗对于HIV晚发现者具有非常重要的临床意义，这也是联合国艾滋病署提出的“3个95%”中的第一个难点。随着我国艾滋病诊疗指南（2021年版）的更新，以及更多临床数据的积累，人们逐渐识到这方面工作的重要性。早发现、早诊断、早治疗的策略涵盖多个方面，特别需要提高全社会的关注、对高危人群的重视和管理，更优的高灵敏检测手段以及有效的暴露前预防手段，发现即快速启动治疗的临床策略等。

关于HIV晚发现者的快速启动治疗策略，选择高效、快速降病毒的药物至关重要，目前已经被写入美国DHHS指南及欧洲指南。除此之外，鉴于HIV晚发现者可能出现免疫重建不良、长期慢性炎症、药物不良反应、骨量降低等一系列合并症，临床上需要对HIV晚发现者进行全方位、全病程的管理，治疗随访上也应更加深入细致。我们期待此项研究的后续结果以及更多有关HIV晚发现患者的研究数据，从而更好地指导临床一线医生对该类人群的管理，进而帮助到更多的HIV感染者。