《感染医线》：艾滋病抗病毒治疗是如何从三联发展到二联？二联方案相对而言具有怎样的优势？
蔡卫平教授：在艾滋病抗逆转录病毒疗法（ART）的研发历程中，最早使用的是核苷酸类逆转录酶抑制剂（NRTIs）单药治疗，如1987年FDA批准全球首个艾滋病治疗药物齐多夫定。但NRTIs单药治疗效果不佳，随后又增加了一个其他逆转录酶抑制剂，发现病毒抑制作用有所提高，但仍不能达到很好的长期病毒学抑制效果。1990s年代以后，蛋白抑制剂（PIs）问世；科学家发现两个核苷类逆转录酶抑制剂与蛋白酶抑制剂两种机制的2-4种药物组合表现更好的疗效，开启了“鸡尾酒”治疗时代；其中2个NRTIs联合1个PIs的三联方案逐渐成为广泛使用的艾滋病抗病毒治疗方案。
由于需要终身服药，长期使用多种ART药物伴随着毒性蓄积、药物相互作用（DDI）、药片负担高、耐药性进展等问题，影响患者治疗的依从性和生活质量。因此，学术界开始探讨是否能够减掉一个药物，采用二联方案达到“减负、减毒而不减效”的目的。在初期探索的二联方案中，疗效不太令人满意。“鸡尾酒”联合方案的关键在于如何找到最佳组合，如果两种药物的药物动力学（PK）差异较大，比如半衰期长短不一，导致药物浓度波动较大，则不是理想的配伍。进入二十一世纪后，整合酶抑制剂（INSTIs）诞生，此类药物具有强大的病毒抑制作用，耐药基因屏障也较高。多替拉韦（DTG）＋拉米夫定（3TC）的二联方案也应运而生，这两种药物的PK特征较为互补，具有匹配的24小时PK和PK尾部；随后的GEMINI-1、GEMINI-2等研究证实了该二联方案初始治疗的疗效不劣于三联方案，并成为国内外指南推荐的一线方案之一。
二联方案的药物毒副作用相对较轻，DDI相对更少，而疗效并没有降低。这种优势在临床实践中也逐渐凸显出来，此后的新药临床研究中也涌现越来越多的二联方案，“简化治疗”成为新药研发的趋势，“鸡尾酒”疗法也将迎来一个全新的时代。
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《感染医线》：临床中有不少患者从三联转换为二联，转换用药过程中需要注意哪些问题？
蔡卫平教授：转换用药包括主动和被动转换，主要是为了解决或避免长期治疗带来的毒副作用以及DDI风险。首先要强调的是，并非所有患者都可以直接将三联转换为二联。目前指南共识推荐经治患者达到病毒学抑制（病毒载量＜50拷贝/mL）连续6个月以上，才能进行平稳转换。转换治疗的前提是要维持病毒学抑制，如果减掉一个药物不能维持原有疗效则不能予以推荐，临床实践中应该选择经过高质量随机对照临床试验所验证的二联方案。
转换治疗前建议检测患者病毒载量和CD4细胞计数。转换治疗后仍需要进行密切的监测，3个月后复查病载，如果能够维持转换前的疗效达到病毒抑制水平，则说明转换是成功的；如果出现病毒学反弹，则说明转换不成功，需要找出具体原因。此外，一些特殊人群的二联方案选择需要仔细考量，例如HBV合并感染、病毒学失败患者等。HIV/HBV合并感染患者不推荐单独使用二联方案是需要增加一个具有抗HBV活性的药物。
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《感染医线》：您认为未来二联方案还有哪些研究探索方向？
蔡卫平教授：目前，除DTG＋3TC、DTG＋利匹韦林（RPV）、长效注射卡替拉韦（CAB）＋RPV外，大多数二联方案仍缺乏随机对照、大样本量的临床试验数据。未来会有越来越多样化的二联组合研究探索，不仅限于一个NTRIs加一个PIs或者加一个INSTIs，可能会有更多两药机制的联合。在药物选择时，前面已经提到两种药物在PK特征能够配伍，达到理想、稳定的血药浓度、分布和代谢，减少DDI；另一方面，既要保证疗效不减，也要避免两种药物配伍导致的耐药增加。我认为两种药物的作用位点稍微远一些，可能是更好的组合方案，最好是一个药有多个作用靶点；作用位点比较接近的药物组合，治疗效果可能不太好。
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《感染医线》：艾滋病日即将来临，您对医生和患者有什么寄语？
蔡卫平教授：每年的12月1日是世界艾滋病日，旨在号召世界各国和国际组织宣传和普及预防艾滋病的知识，今年我国的宣传主题是“凝聚社会力量，合力共抗艾滋”。艾滋病防治工作走到今天，取得了巨大的成绩。但消除艾滋病流行，不仅仅是一个充满挑战的医疗问题，更是一个复杂的社会问题，需要全社会各方力量的共同参与，才能完成这项艰难的使命。希望在此主题下，全社会能够凝心聚力、共抗艾滋，尽早实现消除艾滋病流行的目标。