艾滋病毒的阳性诊断一度被认为是致命的，许多人生活在害怕将病毒传播给他人的恐惧中，这导致了艾滋病毒感染者数十年来的耻辱。
虽然抗逆转录病毒疗法对减少艾滋病毒传播的巨大影响早已为人所知，但说抗逆转录病毒疗法完全阻止了这一传播现象，还是一种较为新的观点。
鉴于对艾滋病毒感染者的偏见和歧视仍然普遍存在，这一观念变化尤其重要。 因此，对于一个无法检测到病毒载量的人是否仍然具有传染性的问题，简单地回答“不是”很容易，但要解释原因就比较复杂了。
当一个艾滋病毒感染者正在接受有效抗病毒治疗时，这会降低血液中的艾滋病毒水平(病毒载量)。当水平极低(低于200拷贝/毫升血液测量)时，称为检测不到的病毒载量。这在医学上也称为病毒抑制。在这个阶段，HIV不能通过性传播。
这些科学证据是从几项研究中收集来的。这些研究包括了数千对异性恋和同性恋伴侣，其中一方携带艾滋病毒，另一方没有。在研究过程中，当HIV阳性伴侣病毒载量达到检测不到的水平时，不会将HIV传播给阴性伴侣。
当一个人的病毒载量达到检测不到时，就不需要使用避孕套来预防艾滋病毒的传播，但检测不到HIV并不能防止其他性传播感染，所以，依然应该坚持使用安全套。
这篇文章总结了从20年积累的证据中选出的关键研究，这些研究应该直接挑战仍然广泛存在的对艾滋病的偏见和恐惧。
U=U ：检测不到=无法传播
U=U 运动于2016年发起，其基础是以下声明: “病毒载量检测不到的HIV感染者不会将艾滋病毒传播给其伴侣”。
这项运动的声明已经得到了34个国家350多个艾滋病组织的支持，这些组织加入了U=U运动，其中包括国际艾滋病协会(IAS)、联合国艾滋病规划署(UNAIDS)等领先的科学和医学组织。
积累了20年的证据
支持 U=U 的证据包括不同类型的研究，包括观察性研究、随机试验、系统评价和专家意见。见下表。
这个时间表中的关键阶段包括:
1998年:观察到三联疗法ART减少了HIV传播。
1998年:专家意见，认为风险会降低。
2000 - 2005:前瞻性观察研究和相关研究(Rakai队列等)。
2008年:进一步的专家意见和证据审查(瑞士声明)。
2011年:来自一项随机临床试验(HPTN 052)的首次证据。
2014 - 2017:进一步的前瞻性观察研究(PARTNER and Opposites Attract)，第一项提供男同性恋风险数据的研究。
2016 - 2017:进一步的专家意见(U=U运动)。
现在对每一项研究作更详细的解释。
1. 早期证据：母婴和乌干达异性恋夫妇
1998年7月首次提供了病毒载量对HIV传播影响的临床证据。
旧金山一些在怀孕期间使用三联疗法的艾滋病毒阳性妇女。 与ART治疗前报告的30%母婴传播率或AZT单药治疗时的10%不同，三联疗法将传播率降低到接近零。
这项研究报告的是垂直传播而不是性传播。
接下来的一项关键研究提供了将病毒载量与艾滋病毒性传播风险联系起来的直接证据。 这是一项前瞻性观察队列研究，在乌干达Rakai的415对血清不同的异性伴侣中，其中一方艾滋病毒阳性，另一方艾滋病毒阴性。
在平均随访22个月后，艾滋病毒传播的风险不仅与较高的病毒载量明确相关。在HIV阳性伴侣病毒载量低于1500拷贝/mL的51对夫妇中没有传播报告。
Rakai研究的几个细节很重要。 当时抗逆转录病毒疗法还没有普及，避孕套的使用率也很低。 研究发现，男性和女性的传播率相似，其他性传播感染不会影响艾滋病毒的风险。 该研究还报告了包皮环切术的显著影响，所有在研究期间呈阳性的男性都没有接受过包皮环切术。
这些结果是 17 年前的结果。
2. 专家意见和证据审查：瑞士声明
这是对瑞士法律的回应，该法律将 HIV 阳性者与阴性伴侣发生性关系定为刑事犯罪，即使他们使用了安全套或夫妇想要在完全同意的情况下怀孕。
3. HPTN 052 研究：抗逆转录病毒治疗与防止性传播直接相关
对于许多问题来说，最好的证据来自随机临床试验。
2011年，报告了HPTN 052研究的早期结果。
HPTN 052招募了1700多对血清不同的夫妇(主要在南部非洲、拉丁美洲和东南亚)。这些几乎都是异性伴侣，HIV阳性伴侣被随机分配，要么立即开始抗逆转录病毒治疗，要么等到他们的CD4细胞计数下降到350细胞/mm3。
很快就发现，HIV传播几乎只发生在等待抗逆转录病毒治疗的人群中。在39例感染中，28例与HIV阳性伴侣有关。其中27/28属于等待ART治疗组。立即接受抗逆转录病毒治疗组的单次传播发生在开始治疗的几周内，当时病毒载量仍然很高，肯定可以检测到。
这提供了非常高水平的证据，表明抗逆转录病毒治疗与防止性传播直接相关，因此HPTN052研究提前终止，以便所有艾滋病毒阳性参与者都能立即接受抗逆转录病毒治疗。HPTN的长期随访至少持续了4年，证实了这些早期结果的持久性。
研究发现，抗病毒药物降低HIV传播风险的有效性高达96%！
HPTN 052提供了证据，使艾滋病毒阳性者能够更早地获得抗逆转录病毒治疗，以保护他们的伴侣，称为“治疗即预防”(TasP)。
但，这是一项异性恋研究，很少报道肛交，避孕套的使用也相对较高。这意味着，尽管ART可以被证明可以减少传播，但该研究无法估计这种风险有多低，或者不同类型的性行为的可能风险有多大。
4. PARTNER 研究：持续病毒抑制可使HIV性传播风险降至0！
在 14 个欧洲国家的 75 个临床地点进行了前瞻性、观察性的 PARTNER研究，它研究了在 HIV 治疗 (ART) 中检测不到病毒载量时 HIV 传播的风险。
研究招募的夫妇中，其中一个伴侣为 HIV 阳性并接受了 ART，另一对为 HIV 阴性。在这项研究中，双方必须在没有安全套的情况下发生性行为。
该研究招募了同性恋和异性恋夫妇，平均年龄约为 40 岁。
PARTNER 1研究主要结果是，888对夫妇，其中 337 对 (38%) 是同性恋夫妇，在不使用安全套的情况下进行了超过 58,000 次的性行为后，没有艾滋病毒传播。
PARTNER2是早期PARTNER1研究的延伸，但仅限于男同性恋者。 在PARTNER 2中，另外招募了635对同性恋伴侣，整个研究共招募了972对同性恋伴侣。
最终研究分析纳入783对男性夫妇，平均随访时间为1.6年。
该研究从2010年9月至2018年4月对夫妇进行了跟踪，在这段时间内，即使在他们之间进行了近 77,000 次无安全套性行为，在 HIV 阳性伴侣的病毒载量低于 200 拷贝/毫升的情况下，同性恋伴侣之间也没有传播。
PARTNER2的数据为男同性恋者提供了强有力的证据，即持续病毒抑制可使传播艾滋病毒的风险降低为零，支持了U=U运动的信息。”
新的研究结果提供了类似的信心，即与提供给异性伴侣的PARTNER1相比，男同性恋者通过不使用避孕套的性行为传播艾滋病毒的风险实际上为零。
这些结果强调了早期诊断和治疗的重要性。
PARTNER还为先前关于其他性传播感染的理论担忧提供了保证。在91对阳性伴侣报告有性传播感染的伴侣中没有发现传播。
5. Opposites Attract 研究：治疗可预防 HIV 传播
Opposites Attract 在澳大利亚的三个城市（悉尼、墨尔本、布里斯班）以及巴西的里约热内卢和泰国的曼谷招募了同性恋男性血清不一致伴侣。这项新的分析包括原始研究中的所有 343 对伴侣：153 对在澳大利亚，93对在巴西，97 对在泰国。
Opposites Attract 的独特之处还在于它包括来自泰国和巴西的男同性恋伴侣，这些地区以前从未进行过此类研究。
研究共有 253 对（74%）的男同性恋伴侣报告了无安全套的肛交，总共有 16,889 次无安全套的性行为。这些伴侣中的三个 HIV 阴性伴侣在随访期间感染了HIV病毒。病原学分析显示这些病毒株都没有与各自男性的伴侣在基因上匹配。因此，研究人员得出结论，这些伴侣之间的传播为零。
这是一个令人兴奋的结果，并进一步证明当某人的病毒载量无法检测时，HIV 传播的风险实际上为零。这对 HIV 感染者来说是个好消息，因为这是对治疗作为预防和确认的另一种认可，即通过接受治疗，您不仅在照顾自己的个人健康，而且您可以确信 HIV 传播的风险是小的。
这对 HIV 阴性男性来说也是个好消息，因为它将使人们对 TasP 作为预防 HIV 传播的方式更有信心。
零风险到可以忽略不计：什么意思？
即使没有安全套和抗逆转录病毒疗法，HIV 传播通常也是罕见的事件。
例如，估计每次暴露风险的平均上限范围从接受性肛交的 0.014到接受性或插入性阴道性交的 0.001，而下限范围要低许多倍。
然而，在感染后的 2 至 4 周内，当病毒载量可能达到数百万拷贝/mL ，并且人们仍然认为自己是 HIV 阴性时，风险会更高。根据上次 HIV 检测结果认为自己为 HIV 阴性的人的相对风险要高于任何在 ART 中无法检测到病毒载量的 HIV 阳性者。
尽管如此，零风险和可忽略风险之间的语义差异，即使这种理论风险越来越小，也阻止了一些人说风险实际上为零。
在 U=U 运动的推动下，近些年显著的变化是领先的 HIV 科学家现在断言理论上可以忽略的风险实际上为零。
结论
现在有全面的证据支持U = U声明。
实际上，即使实际风险为零，认为生活中的任何事情都没有HIV传播风险也是不正确的，依然需要坚持使用安全套，预防其他性传播感染。即使在未来的某个时候报告了一种不幸且罕见的传播病例，病毒载量无法检测到，但 U=U 理论仍然是缩小零与实际意义可忽略不计之间的差距的正确方法。
References
Beckerman K et al. Control of maternalHIV-1 disease during pregnancy. Int Conf AIDS 1998 Jun 28-Jul 3; 12:41. Posterabstract 459.
U.S. Department of Health and HumanServices (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents inHIV-1-Infected Adults and Adolescents. December 1998.
Quinn TC et al. Viral load and heterosexualtransmission of HIV type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000; 342:921-929.
Castilla J et al. Effectiveness of highlyactive antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. JAcquir Immune Defic Syndr. 2005;40:96-101.
Vernazza P et al. HIV-positive individualsnot suffering from any other STD and adhering to an effective antiretroviraltreatment do not transmit HIV sexually. (Les personnes séropositives nesouffrant d’aucune autre MST et suivant un traitment antirétroviral efficace netransmettent pas le VIH par voie sexuelle). Bulletin des médecins suisses89 (5), 30 January 2008.
Cohen MS et al for the HPTN 052 Study Team.Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. Supplementaryinformation. NEJM 2011; 365:493-505.
Cohen MS et al. Final results of the HPTN052 randomized controlled trial: antiretroviral therapy prevents HIVtransmission. IAS 2015, 19 – 22 July 2015, Vancouver.
Rodger A et al. HIV transmission riskthrough condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: PARTNER Study. 21stCROI, 3-6 March 2014, Boston.
Rodger AJ et al for the PARTNER studygroup. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission inserodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressiveantiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11. DOI: 10.1001/jama.2016.5148.(12 July 2016).
Grulich A et al. HIV treatment prevents HIVtransmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil.IAS 2017, Paris.
Fox J et al. Quantifying sexual exposure toHIV within an HIV-serodiscordant relationship: development of an algorithm.AIDS 2011, 25:1065–1082.
Collins S. Undetectable = Uninfectious.Positive Person’s Forum, 1 July 2017, Glasgow.
Rodger A et al. Risk of HIV transmissionthrough condomless sex in MSM couples with suppressive ART: The PARTNER2 Studyextended results in gay men. AIDS 2018, 23-27 July 2018, Amsterdam.
Rodger AJ et al. Risk of HIV transmissionthrough condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positivepartner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of amulticentre, prospective, observational study. Lancet 2019; publishedonline May 2. (Open access)
Bavinton B et al. Strategiesused by gay male serodiscordant couples to reduce the risk of HIV transmissionfrom anal intercourse in three countries. Journal of the International AIDS Society22e25277, 2019.
-END。