在《临床传染病》杂志上发表的一项小型研究中，对感染艾滋病毒后不久开始治疗的人来说，基于多替拉韦的单药治疗是一种有效的长期维持方案。单独使用多替拉韦的参与者没有出现治疗失败的情况，他们的免疫和病毒学特征在四年的随访中保持稳定。这些来自早期简化试验的发现表明，对于一组特定的艾滋病病毒感染者，可能会采用以多替拉韦为基础的单药治疗，但也有一些警告。
由于其出色的病毒学疗效，此前曾多次尝试将多替拉韦作为单药治疗(monotherapy)。然而，这些尝试总是导致不能令人满意的长期病毒抑制。与以往的研究不同，这一研究着眼于单一疗法维持病毒抑制的可能性，特别是在那些很早就开始治疗(感染后的前六个月)并且一直无法检测到的人群中。
在这个阶段开始治疗的人，被称为原发性感染，病毒库的多样性较低，免疫恢复较好，病毒库可能较小，根据作者的说法，这可能有助于单一疗法在该组中有效。
这个概念很有吸引力，因为更少的药物意味着更低的成本、更少的副作用和潜在的更少的长期有害影响。虽然这个想法可能看起来很新颖，但单一疗法对艾滋病毒治疗并不新鲜。事实上，之前也曾用蛋白酶抑制剂进行过试验，结果始终导致病毒抑制效果不佳。
该研究指出了仅在一小部分HIV感染者中使用多替拉韦单药治疗的可能性。它强化了这样一种观点，即多替拉韦是一种非常有效的药物，早期治疗的人可能会有明显的反应。然而，以往研究的不令人信服的结果以及除了本研究之外缺乏有效的疗效证据意味着多替拉韦单药治疗不能证明大多数艾滋病毒感染者存在风险。最严重的风险是对整合酶抑制剂的耐药性的发展——正如之前的研究所看到的那样——使患者无法获得整个药物类别。鉴于整合酶抑制剂是HIV治疗的核心，这将极大地限制治疗选择。
实施这种方法将具有挑战性:识别早期感染的人既不容易也不可靠，因为没有可以毫无疑问地证明一个人何时获得病毒的分类标记。此外，BHIVA前主席Laura Waters博士在Twitter上评论说:“只有不到25%的筛查者符合条件，这一事实突出表明，这一策略只适用于有限的人群。”研究中对参与者的密切监测也未能反映出更动态的现实环境。
来自其他艾滋病专家的批评也针对了研究组的小样本量。这使得错误和偶然结果的可能性非常真实;更大规模的研究可能无法复制相同的结果。
01.
研究
在随机试验中，苏黎世大学的艾米丽·韦斯特博士和她的同事试图确定在维持病毒控制方面，单独使用多替拉韦是否与标准治疗(由三种药物组成)一样有效。他们的研究对象是一组瑞士HIV感染者，他们在原发性感染期间(定义为感染HIV后的前六个月)开始了三联药物治疗。参与者必须在之前的48周内连续未被发现。其他要求是缺乏既往治疗失败、治疗中断或对整合酶抑制剂的主要耐药性。
从2015年到2017年，101名参与者参加了这项研究，其中三分之一的人继续接受标准治疗，而其他68人改用多替拉韦单药治疗。随后，单一治疗组的4名参与者和标准治疗组的3名参与者被排除在分析之外。排除的原因各不相同，虽然大多数与治疗无关，但有一名参与者被排除在外，因为他们不符合研究的资格标准。
在两个治疗组中，参与者的特征非常相似。大多数是白人，他们的平均年龄是42岁，只有4名女性。反映长期稳定的病毒抑制，他们的中位数CD4计数为716。从感染艾滋病毒到开始治疗的中位时间是38天，在进入研究之前，他们平均接受治疗的时间约为三年半。
在48周的中期分析显示单药治疗100%抑制病毒后，研究小组决定将随访时间再延长三年。在第96周，他们还取消了随机化，这样人们就可以在标准疗法和单一疗法之间切换，如果他们愿意的话。从那时起，这项研究就变成了观察性研究，并对第96周、第144周和第192周(研究结束，差不多四年)的结果进行了额外的分析。
1.1 两种疗法的病毒感光斑和CD4计数相似
在整个研究过程中，CD4计数保持在较高水平，并有逐渐增加的趋势，两组之间没有显著差异。每组中有三个人经历了病毒短点(单次病毒载量测量超过50拷贝)。
1.2 两组的储层收缩率相似
虽然在48周时，单一疗法的HIV病毒库(这种病毒隐藏在身体的不同部位，一旦停止治疗就会开始繁殖)似乎比标准疗法缩小得更快，但在4年时，没有显著差异。
1.3 由于单一疗法的副作用而改变治疗的次数较少
22%接受单一疗法的参与者和27%接受标准疗法的参与者经历了与治疗相关的副作用。然而，只有一名参与者因副作用而停止单药治疗，而接受标准治疗的有5人(15%)。体重增加的总体趋势在两组之间没有差异。
1.4 足够的多替拉韦浓度
在单药治疗组和标准治疗组中都测量了多替拉韦的水平。药物在血液和脑脊液(包裹大脑和脊髓的液体)中的浓度保持在治疗范围内(足以中和病毒)。
1.5 四年后，两组患者均未出现治疗失败
完成整个随访的参与者都没有出现病毒学失败。
这些结果很可能也得益于参与者在整个研究过程中几乎100%的坚持。
另一项分析(意向治疗分析)也显示了几乎相同的结果，包括那些在某些时候未能遵守研究要求的参与者，但单一疗法的病毒抑制率下降到99%。这是因为有一名参与者经历了病毒学失败，并在研究开始时意识到他们不符合入组标准时被排除在外。发现参与者在原发性感染阶段后开始治疗。
02.
结论
在初次感染期间，特别是急性期(通常定义为感染艾滋病毒后的头三个月)，会发生不同的事件。免疫系统仍然强健，并试图对病毒产生强烈的反应，而病毒则试图通过突变创造出许多“版本”来适应这些反应。这种病毒还试图在体内建立我们称之为“储藏库”的藏身之处，在那里免疫系统无法检测和中和它，但这个储藏库在这个阶段可能相对较小。正是这些原发感染的特征可能使病毒更容易被肌肉打败。考虑到这一点，研究小组选择了一组理想的参与者，他们对单一疗法有最好的反应。
虽然这项精心设计的研究报告的结果非常令人鼓舞，但它们只是证明了不同的艾滋病毒感染者群体可能受益于不同的、更有针对性的方法。它们还扩大了我们对艾滋病毒治疗的可能性和可能性的理解。然而，许多先前的研究表明，单药治疗，包括以多替拉韦为基础的单药治疗，似乎对艾滋病毒感染者来说并不是一个可行的选择。
目前已有两种基于替拉韦为的双重治疗方案，它们比标准治疗使用更少的药物，达到最佳效果，安全性与单一治疗相当，风险低于单一治疗。此外，在这项研究中看到的对治疗的异常高的依从性在现实环境中是很难实现的。
References
West E et al. Sustained viral suppression with dolutegravir monotherapy over 192 weeks in patients starting combination antiretroviral therapy during primary HIV infection (EARLY-SIMPLIFIED): a randomized, controlled, multi-site, non-inferiority trial. Clinical Infectious Diseases, ciad366, online ahead of print, 20 June 2023 (open access).
Braun DL et al. Noninferiority of Simplified Dolutegravir Monotherapy Compared to Continued Combination Antiretroviral Therapy That Was Initiated During Primary Human Immunodeficiency Virus Infection: A Randomized, Controlled, Multisite, Open-label, Noninferiority Trial. Clinical Infectious Diseases 69: 1489–1497, 2019 (open access).