HIV感染不是手术禁忌证。
自高效抗反转录病毒治疗（HAART）在我国广泛推广应用后，人类免疫缺陷病毒（HIV）感 染逐渐成为一种可控的慢性疾病，HIV感染者的预期寿命已接近正常人群的平均寿命水平。随着HIV感染者年龄的增长，加之免疫功能低下、退变、创伤等因素，越来越多的感染者有可能会接受外科手术或有创操作治疗[1]。
图1：我国的一项研究显示，约25%（446/1782）的感染者接受了外科手术治疗，其中接受3级及以上手术者占比7.8%（139/1782）[2]。手术原因以感染（46.9%）、肿瘤（23.5%）、退变功能障碍（23.5%）、创伤（5.9%）常见 [3] 。
这些数据说明，HIV感染者的手术需求正在逐年增加。 且抗逆转录病毒疗法（ART）普 及后，感染者的病毒载量能够得到持久抑制，免疫系统不同程度得到恢复，HIV感染本身已不再是手术禁忌证。
然而在临床中，挑战仍然无处不在。如一些医生对HIV感染者手术管理的了解和认识不足，担心HIV感染者术后并发症和死亡风险增加，以及自身职业暴露的风险等，这极大地制约了HIV感染者外科手术的实施。
为规范HIV感染者围术期管理，基于2019版《中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识》和最新的外科治疗进展以及临床与基础研究成果，中国性病艾滋病防治协会学术委员会外科学组等专家撰写了《中国HIV感染者围手术期抗病毒治疗专家共识（第二版）》，以进一步优化HIV感染者围手术期抗病毒治疗方案。
图2：中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术前抗病毒治疗专家共识（第二版）
本期，我们邀请了首都医科大学附属北京地坛医院张强教授来为大家对新版共识进行解读。
图3：张强教授简介
共识更新亮点
▌亮点一：强调术前筛查/治疗、机会性感染的重要性
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HIV感染者伴发机会性感染的比例高，增加手术风险，不同程度影响预后。
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机会性感染的处理方法：术前有效ART，围术期依据病史和CD4+T淋巴细胞计数进行针对性防治。
▌亮点二：完善基于CD4+T淋巴细胞计数、对手术方式的决策
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CD4+T淋巴细胞计数低不是手术禁忌证。
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医生需结合CD4+T淋巴细胞计数和患者免疫状态、营养状态、合并疾病等情况，加以综合考虑选择合适的术期和手术方式。
▌亮点三：明确围手术期ART药物推荐
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强调启动时机：术前快速启动，一旦诊断HIV感染，立刻用药，为尽快手术创造条件。
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强调ART方案：快速降病毒的强效抗病毒治疗方案，首选比克恩丙诺片（B/F/TAF）和艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）。
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禁食水停药时的选择：术后应尽快恢复口服抗病毒药物。可选择药物宽容度高和耐药屏障高的方案，例如B/F/TAF[4]（吞咽困难者，B/F/TAF可溶于水后给药[5]）。
▌亮点四：细化ART相关不良反应，注意与疾病本身鉴别
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各抗病毒药物所致不良影响不同，需与基础疾病症状进行区分，并观察是否需要转换治疗方案等处理。
共识内容解读
▌术前风险评估与手术时机选择
1、术前HIV感染者一般情况评估
对HIV感染者术前做好手术风险评估非常重要，内容主要包括：①患者的总体情况；②手术复杂程度；③手术伤口种类及伤口污染程度；④患者CD4+T淋巴细胞计数，病毒载量，免疫功能状况；⑤合并其他疾病；⑥营养状态。
2、HIV合并机会性感染时可能的手术风险
HIV并发机会性感染既可以是导致手术的直接原因，例如急性巨细胞病毒（CMV）感染、分枝杆菌感染以及卡波西肉瘤均可导致急性阑尾炎 [6] 。同时，机会性感染也会增加手术风险。
因此，需要评估感染者的CD4+T淋巴细胞计数和机会性感染病史，如CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl或有口腔念珠菌患病史的患者应预防肺孢子菌肺炎（PCP），药物可选择复方磺胺甲噁唑；＜50个/μl的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者可选择克拉霉素或阿奇霉素预防鸟型分支杆菌复合体（MAC） [7-9] 。除此之外，选择合适的ART方案也有助于提高CD4+T淋巴细胞计数，降低机会性感染风险。
3、CD4+T淋巴细胞与手术时机的选择
HIV感染会导致人体免疫功能缺陷，CD4+T淋巴细胞计数是一个较为直观的指标，目前CD4+T淋巴细胞计数对感染者手术预后和并发症风险影响的研究结果尚未达成一致。
共识指出，当感染者CD4+T淋巴细胞计数＞500个/μl时，可采取常规的手术方法，同时注意加入防护流程；当200个/μl≤CD4+T淋巴细胞＜500个/μl时，需缩小手术范围，减少手术创伤，如合并其他并发症，则须在控制并发症基础上再制定手术治疗方案；当＜200个/μl时，若非必要尽可能择期手术。
▌围术期抗病毒治疗及不良反应应对
1、初治HIV感染者围术期抗病毒治疗方案选择
对于需要尽早手术治疗的感染者，可选择快速强效抗病毒治疗方案，如：B/F/TAF和E/C/F/TAF。共识推荐的方案如表1所示。
表1：共识推荐的抗病毒治疗方案
来自北京地坛医院的一项研究 [10] 纳入了120例闭合性骨折的HIV感染者，在术前7-10天分别予E/C/F/TAF（n=40），TDF/3TC/EFV（n=40）或无抗逆转录病毒治疗（n=40）后行切开复位内固定骨折手术。
结果表明，E/C/F/TAF相比TDF/3TC/EFV能更快地抑制病毒复制和提高CD4+T细胞计数。术后12个月，E/C/F/TAF组感染者的术后并发症发生率显著低于TDF/3TC/EFV组（7.5% vs. 17.5%，P=0.031）。
图4：术后12个月，E/C/F/TAF组感染者的术后并发症发生率显著低于TDF/3TC/EFV组
对GS-US-380-1489和GS-US-380-1490两个3期随机临床试验的汇总分析 [11] 显示，使用B/F/TAF的初治HIV感染者在第4周即有76%（477/625）达到了病毒学抑制（HIV RNA＜50拷贝/ml），第8周时达到了91%。
图5：B/F/TAF治疗达到病毒学抑制的HIV感染者比例随时间的变化 M=E：缺失等于排除分析
这表明，快速强效抗病毒治疗方案可以在2-4周内快速降低感染者的病毒载量，有助于减少术后并发症，同时也降低了医务人员职业暴露的风险。
2、经治HIV感染者围术期抗病毒治疗方案选择
根据感染者病毒载量控制和免疫重建情况，如情况良好（病毒载量<20拷贝/ml或无法检测到，CD4+T细胞计数＞200个/μl），可以选择继续应用原来的治疗方案，或改用强效快速降病毒ART治疗方案（表1首选推荐方案），如出现病毒控制失败或耐药、过敏等不良反应，则应首先评估治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用，更改治疗方案。
3、围手术禁食禁水期抗病毒治疗方案选择
如手术要求禁食禁水，可于手术当天暂停口服抗病毒药物，手术后应尽快恢复口服抗病毒药物，尤其是合并乙型肝炎的患者。
中断治疗会增加病毒学反弹风险，一项比较B/F/TAF、DTG/3TC、DTG/FTC/TAF和DTG/RPV的体外模拟病毒学突破和耐药屏障的研究结果 [4] 显示，在高依从性前提下，几种方案均未发生病毒学突破，然而，当缺失给药2次后，DTG/3TC出现病毒学突破和耐药，缺失给药4次时，所有方案均出现病毒学突破和耐药，但相比之下，B/F/TAF方案组病毒学突破最晚，比例最小，耐药比例和突变数量也明显较少。
图6：不同治疗方案的病毒学突破和耐药情况
这提示，B/F/TAF方案的药物宽容度和耐药屏障在几种方案中是最高的。对于需要禁食禁水暂时中断治疗的HIV感染者来说，出现病毒学反弹或耐药的风险小。
另外，有部分感染者由于疾病或手术原因可能出现吞咽困难，如仍需口服抗病毒药物，可选择B/F/TAF溶解于水后给药。与固体药片相比，溶于水对B/F/TAF的生物利用度仅有较微小的影响，且耐受性良好 [5] 。因此，可作为吞咽困难感染者的用药选择。
4、围术期抗病毒治疗可能的药物不良反应及应对
抗病毒治疗方案的不良反应主要体现在神经系统、胃肠道和肝、肾毒性方面。较轻的神经系统和胃肠道不良反应通常会随着用药时间延长而缓解，如出现严重不良反应可考虑转换治疗方案。对于肝、肾功能存在异常的感染者需选择对相关指标影响较小的治疗方案。不同抗病毒药物对身体各个器官组织所致不良影响 [12] 如表2所示。
表2：抗病毒药物对身体各个器官组织所致不良影响
▌围术期预防性抗生素的使用
HIV感染者围术期应用预防性抗生素有其特殊性，对于手术创伤大、手术时间长、年龄大合并基础病多的患者，应适当延长抗生素使用时间，并提高抗生素级别 [13] ，对易发生手术部位感染高危因素的患者强调预防性应用抗生素的重要性。
专家总结
随着ART近年来的进展，HIV感染者有越来越多且快速强效低毒性的治疗方案可以选择，经过有效地抗病毒治疗以后，显著延长了HIV感染者的预期寿命。随着年龄的增加，年龄相关疾病的风险也逐渐升高，HIV感染者相比非感染者通常有更多的风险因素，尤其是更易患肿瘤、骨质疏松、骨坏死、心血管疾病和机会性感染等。
在这些疾病的治疗中，外科手术往往起着不可或缺的作用，但对预后的不确定和职业暴露的担忧，限制了很多感染者接受应有的手术治疗，一定程度上影响了感染者的预期寿命和生活质量。
实际上，对于达到病毒学抑制且CD4+T淋巴细胞水平较高的感染者，HIV感染本身并不影响手术的正常实施，可采取和常规手术患者同等的手术方法，注意应用规范的防护流程即可。而对于CD4+T淋巴细胞水平偏低的，需根据实际情况考虑选择合适的手术时机和手术方式。
另外，2021年美国纽约州卫生部艾滋病研究所发布的《成年HIV感染者的围手术期护理指南》 [14] 也指出，自1985-1999年，仅有2名外科技术人员向美国疾病控制和预防中心报告了职业暴露HIV传播感染，而自1999年之后则没有报告过HIV传播感染的情况。这表明，在做好感染者的术前管理和自身防护前提下， HIV感染者手术过程中医护人员职业暴露的风险大大降低了。
未来，我国也需要加强对外科手术及相关医护人员HIV知识和职业暴露防护技术方面的培训，并呼吁建立健全医护人员职业暴露和防护保障制度，开展多学科协作，处理好围手术期感染者各种疾病治疗，尤其强调围手术期抗病毒治疗，在专家共识的指导下，术前使用快速、强效抗病毒治疗方案，使HIV感染者病毒载量降到较低水平或检测不到，从而减少手术并发症，减少医护人员职业暴露感染HIV的可能，从而使更多的医护人员在安全的情况下，愿意为HIV感染者手术治疗，减少HIV感染者伤残率和死亡率，减少国家和家庭负担，提高HIV感染者生活质量。
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参考资料：
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